デジタルナンバーズ 予想ソフト購入フォーム

 
 ご記入いただく個人情報の取り扱いについては、当サイトの プライバシーポリシーをご覧ください。
 

支払い方法 郵便振替  代金引換宅急便  クレジットカード決済
購入ソフト ナンバーズ当タル博士!!  ロト的中教授!! (一般価格29,800円 特典価格24,800円)
デジタル・ナンバーズクラブ会員または当タル博士をお使いの方は特典価格にてご購入いただけます。下記にご記入ください
 [暗証番号、お使いのソフト名 ]
 
お名前*

your name


(全角文字にて入力してください)
ふりがな*

your name


(全角ひらがなで入力してください)
電話番号*

telephone number

FAX番号

fax number

郵便番号*

postcode

住所*

address

住所2

address

メールアドレス*

e-mail address


(半角で入力してください) ※カード決済の方は必ずご記入ください
確認用メールアドレス

e-mail address


(確認のためもう一度入力してください)
性別

sex

男 
年齢

age

職業

job

  ロト歴  ナンバーズ歴
配達希望日
希望時間帯

date/time


午前中  12-14時 14-16時 16-18時
18-20時 20-21時
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください